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薛xx，37岁，农民。2012年11月10日初诊（右乳腺浸润性导管癌术后肺转移）

添加时间：2016-12-12 点击量：809

薛xx，37岁，农民。2012年11月10日初诊。

患者9个月前行右乳改良根治术，后放、化疗，近半月午后“发烧”、咳嗽、气短，夜不能卧睡，而求治。

患者于2月初行新乳腺改良根治术，病检报告：乳腺浸润性导管癌 = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II级免疫组化结果：ER：（+++）；PR：（+++）；HerB-2：（±）；Ki-67：（5%+）；同侧腋窝淋巴结转移性癌（6/12）。术后行放、化疗六个周期。

彩超检查：“......右侧腋窝皮下软组织内可见1.1cmx0.6cm低回声，边界欠清”。

医嘱：“尽快行卵巢去势术”术后情况良好。

既往：有高血压3级（极高危），脂肪肝，孕二生二。

刻诊：近日发烧似“感冒”，午后加重，并伴咳嗽，逐渐加重，即近日夜不能平卧睡。脉沉弦，舌苔白薄；T：37.2℃；BP：150/95mmHg；WBC：3.2x109/L；CEA：7.59ug/L；CA15-3：29.15ug/L（酶联法＜28ug/L）；X线胸片：“右上肺大叶性肺炎”？（附图1）。

治则：养阴润肺，清热******，祛邪消瘀。

治则：扶正养阴，祛邪消瘀。

消癖胶囊4粒/次，日三次饭后服。

西药：保肝、降压、降脂对症服药。

2013年5月8日，复检：

BP：120/80mmHg。

血液检查：

AST：130u/L；ALT：129u/L；TC：5.25mmol/L；TG：5.41mmol/L；HDL：0.74mmol/L；CEA：1.83ng/mL；AFP：2.37ng/mL；CA15-3:12.87u/mL。

彩超：肝实质回声密度增强（脂肪肝）。

在外“打工”嘱：

= 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①中药以消癖胶囊4粒/次日二次，他莫西芬10mg/日二次（坚持）；

= 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②西药：降压、降脂、保肝******；

= 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③定期复检。

2013年8月12日复检：

WBC：5.7x109/L；RBC：4.11x109/L；HGB：126g/L；PLT：212x109/L；ALT：135u/L；AST：103u/L；GGA：71u/L；TC：4.71mmol/L；TG：1.63mmol/L；HDL：0.93mmol/L；CEA：2.46ng/mL；AFP：2.45ng/mL；CA125:12.47u/mL；CA15-3：8.31u/mL。

2014年6月16日复检：

ALT：28u/L；AST：26u/L；GGA：31u/L；TC：3.23mmol/L；TG：1.50mmol/L；HDL：1.13mmol/L；CEA：0.98ng/mL；CA125：9.37u/mL；CA15-3：9.03u/mL。

《按》本患者 = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①浸润性乳腺癌II级，HerB-2弱阳性（+）; = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②腋窝淋巴结转移性癌（6/21）； = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③高血压、脂肪肝； = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④手术后（放、化疗）10个月肺部“感染”肿瘤监测检查指数较高（11月10日CEA：7.59ng/mL，CA15-3：29.25u/mL）； = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑤医嘱曾建议：“尽早行卵巢去势术”。根据中医的辨证施治（患者不做卵巢去势******）经五个多月的******，患者明显好转并外出“打工”，但仍需继续巩固******，消癖胶囊4粒/次日二次，他莫西芬10mg，日二次，至每3个月复检一次（肿瘤检查指数），明显好转（CA15-3:12.87-8.31ng/mL），患者能胜任任何工作，疗效满意，现仍在中西配合******巩固中。

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